טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
(למענה עבור ילד נוסף יש למלא טופס נוסף)
(יש לפרט אלרגיות/ רגישויות שונות/ כל בעיה רפואית אחרת: